센 터 명	완주군가족센터	연계 등록번호
※ 서비스제공기관 담당자 기재란

아이돌봄 활동 연계 신청서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 : 없음
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주(본인) :
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항없음
자격증 소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초·중등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□ 예, □ 아니오) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 · 청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년 대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 · 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동희망장소	□ ① 이용자 가정 □ ② 돌보미 가정 □ ③ 육아정보나눔터 □ ④ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
서류 : 주민등록등본 1부 / 가족관계증명서 1부/ 건강진단서 1부 (B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출) 자격증사본 1부(해당자) / 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 2024년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

완주군가족센터 응시원서
접수번호					지원분야		아이돌보미
성명	한글				한자						영문
생년월일
취업가능연령	법정 취업가능연령(만 19세) 이상입니까? (해당되는 곳에 √ 하시오.) ⃞ 예 ⃞ 아니오
주소 (우편번호) (현거주지)
연락처	전화번호	전화								휴대전화
	전자우편
학 력														졸업/재학/수료
														졸업/재학/수료
														졸업/재학/수료
경 력	근무처	직위		담당 업무(직무내용)									근무기간(연, 월)
													년 월 ~ 년 월
													년 월 ~ 년 월
													년 월 ~ 년 월
자격증 및 특기사항	관련 자격증	자격사항							발행처				취득일
													( 년 월 취득)
													( 년 월 취득)
													( 년 월 취득)
자기소개 등 활동사항
기타 취업지원 대상 여부	구분							해당 여부
	기준 중위소득 60% 이하
	6개월 이상 장기실업자
	여성가장 * 여성 실업자 중 가족부양 책임이 있는 자
	만 55세 이상 고령자
	장애인
	북한이탈주민, 결혼이민자
본인은 완주군가족센터 아이돌보미에 응시하고자 원서를 제출합니다. 2024년 월 일 성명 (서명 또는 인)

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동의함	동의하지 않음

2024년     월      일

서 약 자             성       명 :                     (서명)

생 년 월 일 :         년      월     일

완주군가족센터장 귀하