돌봄품앗이 가입신청서

성 명			생년월일
주 소
연 락 처			휴 대 폰
이메일 주소
가 입 자	이 름		성 별	만 나이			관계
자 녀	이 름		성 별	만 나이			소속
희망 품앗이 형태 (복수 응답 가능)	공동활동	나눔			소통			기타
	□ 체험 □ 놀이 □ 취미 □ 독서	□ 반찬 □ 육아 □ 교육 □ 생활 □ 용품			□ 육아 □ 정보 □ 교육 □ 상담
희망 품앗이 친구	□ 가까운 지역 □ 아이들 나이 및 학습 수준 □ 엄마들 성격 및 호감도
기 타
□ 위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.

본인은 영천시 가족센터 공동육아나눔터에서 실시하는 돌봄품앗이 활동을 신청합니다.

20   년    월    일