대상자 추천서
추천기관 (추 천 인)	○○○센터	담당자 (전화번호)	홍길동 팀장 (전화번호: )
추천 대상자		서비스 유형	□ 온가족보듬사업 (위기상황 : ) ※ 위기상황이 있는 경우 작성
가구유형	□ 기준 중위소득 100% 이하 가구 □ 다자녀 가구(자녀 3명 이상) □ 한부모 가구 □ 맞벌이 가구 □ 청소년부모 □ 그 외( )
서비스 신청경로	□ 기관내부의뢰 □ 타 건가센터 □ 고용･복지기관 □ 행정기관 □ 교육 관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
아동학대징후 발견사항 (필요시)	□ 가정폭력 또는 아동학대 신고가정 □ 아동학대(신체학대, 방임 등) 의심징후 발견 □ 기타( )
추천사유
위 가정을 온가족보듬사업 대상가정으로 추천합니다. 20 년 월 일 추천기관(추천인) : (서명 또는 인) 수영구가족센터장 귀하
첨부서류	서비스 이용신청서 1부. 개인정보 수집･이용 동의서 1부. 종합정보기록지 1부. 기타 첨부서류 있을 시 기재

서비스 이용 동의서

본인은 수영구가족센터가 제공하는 서비스에 대해 충분히 이해하였으며, 서비스를 이용함에 있어 다음의 사항을 준수하고, 기관이 제공하는 서비스에 적극적으로 참여하고 협력할 것에 동의합니다.

• 개인 및 가족의 정보를 왜곡하지 않고 정확한 정보를 제공하며, 개인 및 가족의 정보에 변화가 있을 경우 담당자에게 알린다.

• 서비스 제공 기관에서(가정)방문을 할 경우 서비스 이용자는 방문자의 인격을 존중해야 하며 상냥하게 대해야 한다.

• 서비스 이용자는 초기면담 시 약속한 서비스 외 금품 등 선물요구, 개인용무 시 동행요구 등 서비스 관련 이외의 무리한 요구를 하지 않는다.

• 서비스 이용자는 외출 시 현금 등의 귀중품은 별도 보관하여야 하며 이를 지키지 않아 발생된 모든 사고에 대해서는 서비스 제공자와 사업기관에서는 책임지지 않으며, 만약 집안의 물건 등이 분실 및 도난을 당하였을 때는 즉시 사업기관에 신고하여야 한다.

• 서비스 내용은 이용자 및 기관의 상황에 따라 변경될 수 있으며, 서비스 제공 과정에서 이용자와 사례관리 담당자는 상호 합의 하에 서비스를 종결할 수 있다.

• 서비스 이용자의 연락두절, 개인사정 변경(건강상의 문제, 이사, 서비스 제공 나이 변경, 가족형태의 변경 등) 등에 의해 서비스 제공이 어려워지는 경우 서비스가 중단 될 수 있다.

• 정보의 왜곡, 소득기준 산정 등과 관련하여 부정수급 등 문제가 발생할 경우 서비스가 중단 될 수 있다.

• 서비스 제공기관은 자원 연계 시, 필요할 경우 협력기관과 이용자의 정보를 공유할 수 있으며, 정책자료(정책분석, 서비스 만족도 조사 등)로 활용하기 위해 공공기관에 서비스 이용자의 개인정보를 제공할 수 있다.

년       월       일

서비스 이용자 :                   (인)

담당자 :                   (인)

수영구가족센터장 귀하

서비스 이용 신청서
접수번호						접수일자
서비스신청인인적사항	신청인	성 명				성별	남 / 여
		연 락 처		자택 : / 핸드폰 :
		주 소
		생년월일				직업
	가족사항	관계	성명		생년월일(연령)	직업		비 고 ※ 해당 시 기재
					( 세)
					( 세)
					( 세)
					( 세)
신청사유
서비스 신청경로				□ 기관내부의뢰 □ 타 건강가정·다문화가족지원센터, 가족센터 □ 행정기관 □ 고용･복지기관 □ 교육관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
본인은 온가족보듬사업 서비스 이용을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 수영구가족센터장 귀하

수영구가족센터 개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

본 사업추진과 관련하여 수영구가족센터가 ‘개인정보보호법’ 제15조, 제17조 2항, 제22조 규정에 따라 동의인(본인)에게 개인정보를 수집･이용하고자 하는 경우, 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 수영구가족센터가 본인의 개인정보를 아래와 같이 수집･이용하는데 동의합니다.

1.개인정보 수집･이용에 관한 동의

1) 수집･이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리, 서비스 이용에 따른 만족도 조사 등

2) 수집 항목 ※ 상황에 맞게 내용 변경

○ 신청자정보 – 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰 번호, 비상연락망), 이메일, 직업, 주거사항, 주거형태, 기초수급 여부, 가족 내 어려움 등

○ 가족정보 – 가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부 등

○ 확인서류: 주민등록등본 또는 가족관계증명서 및 외국인등록증 사본, 한부모가족의 경우 친자확인서 등

○ 결혼이민자(다문화 가족)의 경우, 출신국, 접수경로, 타기관 이용 이력, 국적취득 여부, 문해 능력 등

○ 민감정보 관련 – 본인 및 가족의 장애유무, 질병유무, 건강상태, 근로능력, 문해능력 등

3) 보유･이용 기간

○ 문서 관리 : 서비스 지원기간

*서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

○ 가족지원통합정보시스템 관리 : 준영구(사회복지사업법 제 6조의2 등에 의거)

2. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는 자 - 여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 타 건강가정·다문화가족지원센터 및 가족센터

※ 기타 제공되는 협력기관이나 법인 등이 있을 경우 기재

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 - 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 가족관계

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 – 준영구(사회복지사업법 제 6조의2 등에 의거)

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용 및 제3자 정보제공에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

3. 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 수영구가족센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 가족센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

년        월        일

이름 :               (서명)

수영구가족센터장 귀하